- SEO
Дозировка
Кетоконазол / Ниацинамид 2/4% 30 мл
Общая информация
Кетоконазол
Кетоконазол является имидазольным противогрибковым препаратом и выпускается в виде таблеток для перорального приема и различных препаратов для местного применения. Пероральный кетоконазол был связан с фатальной гепатотоксичностью, подавлением надпочечников и вредными лекарственными взаимодействиями. В связи с возможностью серьезных побочных явлений пероральный кетоконазол следует использовать только для лечения серьезных инфекций бластомикоза, гистомикоза, кокцидиоидомикоза, паракокцидиоидомикоза и хромомикоза, когда другие противогрибковые препараты недоступны. Препараты для местного применения показаны для лечения tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis, tinea versicolor, мукокожного кандидоза, себорейного дерматита и перхоти. Кетоконазол был одобрен FDA в 1981 году.
Ниацинамид
Ниацин (никотиновая кислота или 3-пиридинкарбоновая кислота) является витамином В-комплекса. Хорошими пищевыми источниками ниацина являются животные белки, бобы, зеленые овощи, печень, грибы, арахис, цельная пшеница и нешлифованный рис. Ниацин также содержится в зерновых, но он в значительной степени связан с растительными белками и поэтому плохо усваивается после приема внутрь. Ниацин является одним из веществ, используемых для обогащения рафинированной муки, и наше пищевое потребление предварительно сформированного ниацина происходит в основном из обогащенных зерен. Однако потребность организма в ниацине удовлетворяется также за счет биосинтеза ниацина из триптофана, аминокислоты. Например, молоко и яйца не содержат ниацина, но содержат большое количество триптофана, из которого получается ниацин. Каждые 60 мг избыточного триптофана (после синтеза белка) преобразуются примерно в 1 мг ниацина. Синтез витамина из триптофана в белках обеспечивает примерно половину потребности человека в ниацине. Дефицит железа или недостаточный уровень пиридоксина или рибофлавина снижает превращение триптофана в ниацин и может способствовать его дефициту из-за взаимозависимости коферментов в пути производства ниацина. Поздним и серьезным проявлением дефицита ниацина является пеллагра - клинический симптомокомплекс, поражающий главным образом ЖКТ, кожу и ЦНС и вызывающий симптомы диареи, дерматита и слабоумия соответственно. Пеллагра может быть результатом диеты с дефицитом ниацина и белка, терапии изониазидом или некоторых заболеваний, которые приводят к плохому использованию триптофана. Пеллагра была единственным витаминодефицитным заболеванием, которое когда-либо достигало масштабов эпидемии в США; сегодня в промышленно развитых странах пеллагра встречается редко благодаря обогащению рафинированной муки.
Существует несколько синонимов ниацина и ниацинамида. Синтетический ниацин может быть получен путем окисления никотина, в результате чего появился термин "никотиновая кислота". Ученые также придумали термины "никотинамид" и "ниацинамид" для обозначения амидной формы никотиновой кислоты. Термин "ниацин" использовался в общем виде с 1940-х годов для маркировки продуктов питания и для того, чтобы избежать ассоциации витаминов с алкалоидом никотина из табака. Таким образом, название "ниацин" используется для обозначения обеих химических форм, которые эквивалентны витаминам по весу. И никотиновая кислота, и никотинамид синтезируются для включения в пищевые добавки. Однако, поскольку никотиновая кислота и никотинамид обладают различными фармакологическими свойствами вне их использования в качестве витаминов, важно различать эти две формы в фармацевтической продукции.
В клинической медицине никотиновая кислота используется как антилипемическое средство, однако никотинамид (ниацинамид) не эффективен для этой цели. Никотиновая кислота была первым гиполипидемическим препаратом, который снижал частоту вторичного инфаркта миокарда (МИ) и уменьшал общую смертность у пациентов с МИ. Однако не было установлено никакого дополнительного преимущества совместного приема ниацина с ловастатином или симвастатином в отношении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности по сравнению с монотерапией ниацином, симвастатином или ловастатином. Кроме того, исследование AIM-HIGH показало, что одновременное применение ниацина с пролонгированным высвобождением (1500-2000 мг/сут PO) и симвастатина не приводит к большему снижению частоты сердечно-сосудистых событий, чем применение только симвастатина.6 Эти результаты согласуются с результатами более крупного исследования HPS2-THRIVE, в котором добавление ниацина с пролонгированным высвобождением к эффективной терапии статинами не привело к большему снижению частоты сердечно-сосудистых событий. Кроме того, был повышен риск серьезных нежелательных явлений, включая повышенную частоту нарушений контроля диабета и диагнозов диабета, а также серьезных нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, дерматологических, инфекционных и кровотечений. Также в группе ниацина наблюдалось статистически незначимое -процентное пропорциональное увеличение частоты смерти от любой причины. Исследование ARBITER 6-HALTS продемонстрировало, что добавление ниацина с пролонгированным высвобождением 2000 мг/день к статинам приводит к значительному регрессу атеросклероза, измеряемого по толщине интимы-медии сонной артерии, и превосходит комбинацию эзетимиба и статинов.. В исследовании МРТ добавление к терапии статинами ниацина с пролонгированным высвобождением 2000 мг/день привело к значительному уменьшению площади стенки сонной артерии по сравнению с плацебо. Однако исследование NIA Plaque, результаты которого были представлены на научной сессии Американской ассоциации сердца (AHA) 2009 года, не выявило значительного уменьшения прогрессирования атеросклероза, связанного с добавлением ниацина к терапии статинами по сравнению с монотерапией статинами. Кроме того, никотиновая кислота использовалась в качестве терапии шума в ушах, но данные об эффективности скудны. Некоторые препараты никотиновой кислоты с длительным высвобождением имеют меньшую частоту гиперемии, но большую частоту гепатотоксичности по сравнению с препаратами с немедленным высвобождением. Некоторые лекарственные формы доступны без рецепта. FDA официально одобрило ниацин в 1938 году.
Механизм действия
Кетоконазол
Как и другие азольные противогрибковые препараты, кетоконазол оказывает свое действие путем изменения клеточной мембраны гриба. Кетоконазол ингибирует синтез эргостерола, взаимодействуя с 14-альфа деметилазой, ферментом цитохрома P-450, который необходим для преобразования ланостерола в эргостерол, важный компонент мембраны. В отличие от этого амфотерицин В связывается с эргостеролом после его синтеза. Ингибирование синтеза эргостерола приводит к увеличению клеточной проницаемости, что вызывает утечку клеточного содержимого. Кетоконазол не оказывает такого же влияния на синтез холестерина. Были предложены другие противогрибковые эффекты азольных соединений , которые включают: ингибирование эндогенного дыхания, взаимодействие с мембранными фосфолипидами и ингибирование трансформации дрожжей в мицелиальные формы. Другие механизмы могут включать ингибирование поглощения пуринов и нарушение биосинтеза триглицеридов и/или фосфолипидов. При более высоких концентрациях кетоконазол может оказывать прямое физиохимическое воздействие на клеточную мембрану гриба, что приводит к фунгицидному действию.
Кетоконазол обладает свойствами, которые могут сделать его полезным при других заболеваниях, помимо грибковых инфекций. Кетоконазол может ингибировать синтез стеролов у человека, включая синтез альдостерона, кортизола и тестостерона. Влияние кетоконазола на синтез тестостерона проявляется в меньших дозах, чем на синтез кортизола; дозы 200-400 мг/день могут подавлять секрецию тестостерона, а дозы 400-600 мг/день, как было показано, подавляют синтез кортизола. Кетоконазол действует на многие из тех же этапов, что и метирапон, а в некоторых местах, как было показано, является более мощным ингибитором.Кетоконазол и метирапон влияют на несколько этапов пути синтеза стероидов, в то время как финастерид действует на одном участке. Кетоконазол успешно используется для лечения прогрессирующего рака простаты. Наконец, кетоконазол является известным мощным ингибитором синтеза тромбоксана и применяется в клинической практике для профилактики ОРДС у пациентов с высоким риском развития этого синдрома.
Ниацинамид
Диетические потребности в ниацине могут быть удовлетворены приемом либо никотиновой кислоты, либо никотинамида; как витамины, оба имеют одинаковые биохимические функции. Однако как фармакологические средства они заметно различаются. Никотиновая кислота не превращается в никотинамид непосредственно в организме; никотинамид образуется только в результате метаболизма коферментов. Никотиновая кислота включается в кофермент, известный как никотинамид аденин динуклеотид (NAD) в эритроцитах и других тканях. Второй кофермент, никотинамид аденин динуклеотид фосфат (NADP), синтезируется из NAD. Эти два кофермента участвуют по меньшей мере в 200 различных окислительно-восстановительных реакциях в клеточном метаболизме. Никотинамид высвобождается из NAD путем гидролиза в печени и кишечнике и транспортируется в другие ткани; эти ткани используют никотинамид для производства большего количества NAD по мере необходимости. Вместе с рибофлавином и другими микроэлементами коферменты NAD и NADP работают над преобразованием жиров и белков в глюкозу и помогают окислению глюкозы.
Помимо роли витамина, ниацин (никотиновая кислота) обладает другими фармакологическими свойствами, зависящими от дозы. Никотиновая кислота при использовании в терапевтических целях действует на периферическое кровообращение, вызывая расширение кожных кровеносных сосудов и усиливая кровоток, в основном в области лица, шеи и груди. Это действие вызывает характерный "ниациновый прилив". Вызванная никотиновой кислотой вазодилатация может быть связана с высвобождением гистамина и/или простациклина. Выделение гистамина может усиливать моторику желудка и секрецию кислоты. Гиперемия может сопровождаться зудом, головной болью или болью. Эффект гиперемии никотиновой кислоты, по-видимому, связан с 3-карбоксильным радикалом на ее пиридиновом кольце. Никотинамид (ниацинамид), в отличие от никотиновой кислоты, не содержит карбоксильного радикала в 3-позиции пиридинового кольца и не вызывает гиперемии.
Никотиновая кислота может использоваться в качестве антилипемического средства, но никотинамид не проявляет гиполипидемической активности. Ниацин снижает уровень общего холестерина в сыворотке крови, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов, а также повышает уровень холестерина ЛПВП. Механизм антилипемического действия никотиновой кислоты неизвестен, но он не связан с ее биохимической ролью как витамина. Одним из основных эффектов никотиновой кислоты является снижение печеночного синтеза VLDL. Было предложено несколько механизмов, включая ингибирование высвобождения свободных жирных кислот из жировой ткани, повышение активности липопротеинлипазы, снижение синтеза триглицеридов, снижение транспорта VLDL-триглицеридов и ингибирование липолиза. Последний механизм может быть обусловлен ингибирующим действием ниацина на липолитические гормоны. Никотиновая кислота, возможно, снижает уровень ЛПНП вторично из-за снижения выработки ЛПНП или усиления печеночного клиренса предшественников ЛПНП. Никотиновая кислота повышает общий уровень ЛПВП по неизвестному механизму, но связана с повышением сывороточных уровней апо A-I и липопротеина A-I, а также снижением сывороточных уровней апо-B. Никотиновая кислота эффективно повышает уровень ЛПВП даже у пациентов, у которых единственным липидным отклонением является низкий уровень ЛПВП. Ниацин не влияет на фекальную экскрецию жиров, стеринов или желчных кислот. Данные клинических исследований свидетельствуют о том, что у женщин гиполипидемический ответ на терапию ниацином в эквивалентных дозах выражен сильнее, чем у мужчин.
Противопоказания/Предупреждения
Кетоконазол
Из-за сильного ингибирования печеночного изофермента CYP3A4 пероральное совместное назначение кетоконазола с другими препаратами, метаболизируемыми CYP3A4, должно осуществляться с крайней осторожностью, если вообще возможно. Кетоконазол может вызывать повышенные концентрации в плазме отдельных препаратов, метаболизирующихся через CYP3A4, что может удлинить интервал QT, иногда приводя к опасным для жизни желудочковым аритмиям, таким как torsade de pointes; применение кетоконазола с такими препаратами противопоказано. Пероральный кетоконазол также может ингибировать метаболизм многих других препаратов, что может привести к серьезным и потенциально опасным для жизни побочным реакциям, поэтому его применение с такими препаратами также противопоказано. Из-за возможности вредного взаимодействия препаратов и других серьезных побочных эффектов пероральный кетоконазол следует использовать только для лечения серьезных грибковых инфекций, когда другие противогрибковые препараты недоступны. Системный кетоконазол может удлинять интервал QT. С осторожностью используйте таблетки кетоконазола у пациентов с сердечными заболеваниями или другими состояниями, которые могут увеличить риск удлинения интервала QT, включая сердечные аритмии, врожденный синдром удлиненного интервала QT, сердечную недостаточность, брадикардию, инфаркт миокарда, гипертонию, ишемическую болезнь сердца, гипомагниемию, гипокалиемию, гипокальциемию или у пациентов, принимающих препараты, которые, как известно, удлиняют интервал QT или вызывают электролитный дисбаланс. Женщины, пожилые люди, пациенты с сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы, недоеданием, алкоголизмом или печеночной недостаточностью также могут подвергаться повышенному риску удлинения интервала QT.
Пероральные таблетки кетоконазола могут вызвать надпочечниковую недостаточность при дозах 400 мг/день и выше у взрослых. Этот эффект не характерен для других азольных противогрибковых препаратов. Не следует превышать рекомендуемую дозу 200-400 мг в день для взрослых. Необходимо контролировать функцию надпочечников у пациентов с надпочечниковой недостаточностью или с пограничной функцией надпочечников, а также у пациентов, подвергающихся длительному стрессу (серьезные операции, интенсивная терапия и т.д.). Из-за риска развития надпочечниковой недостаточности и других серьезных побочных эффектов пероральный кетоконазол следует использовать только для лечения серьезных грибковых инфекций, когда другие противогрибковые препараты недоступны.
Кетоконазол следует применять с осторожностью у пациентов с известной гиперчувствительностью к азольным противогрибковым препаратам. Реакции гиперчувствительности могут быть вызваны различными транспортными средствами, присутствующими в различных препаратах кетоконазола. Кетоконазол может иметь перекрестную чувствительность с другими производными азола, такими как итраконазол, флуконазол, клотримазол и миконазол. В редких случаях у пациентов, принимающих кетоконазол, отмечались реакции гиперчувствительности и даже анафилаксия. Кетоконазол противопоказан пациентам, у которых ранее наблюдались подобные реакции.
Избегайте случайного попадания кетоконазола в глаза. Если попадание в глаза произошло, немедленно промойте пораженный глаз прохладной чистой водой. Если раздражение глаз сохраняется, обратитесь к офтальмологу.
Некоторые препараты кетоконазола легко воспламеняются. Из-за содержания спирта в геле для местного применения кетоконазола (например, гель Ксолегель) и спирта, бутана и пропрана в пене для местного применения кетоконазола (например, пена Экстина) избегайте огня, пламени или табакокурения во время и сразу после применения этих препаратов кетоконазола.
Головокружение или сонливость возникают у некоторых пациентов, получающих системный кетоконазол. Пациентам следует быть осторожными при вождении автомобиля или работе с механизмами, если у них наблюдаются такие реакции.
Из-за риска серьезных лекарственных взаимодействий и других серьезных побочных эффектов при использовании таблеток кетоконазола для приема внутрь, таблетки кетоконазола для приема внутрь не должны быть препаратом первой линии для лечения любой грибковой инфекции у гериатрических пациентов. Системный кетоконазол может удлинять интервал QT. Гериатрические пациенты могут подвергаться повышенному риску удлинения интервала QT и серьезных лекарственных взаимодействий, которые могут увеличить риск удлинения QT или повысить риск развития других серьезных побочных эффектов.Федеральный закон о согласовании бюджета (OBRA) регулирует применение лекарственных средств у пациентов, находящихся в учреждениях долгосрочного ухода (LTCF). Согласно OBRA, системные азольные противогрибковые препараты должны применяться в минимально возможной дозе в течение как можно более короткого периода времени, особенно у пациентов, получающих другие препараты, о которых известно, что они могут взаимодействовать с этими препаратами. Может потребоваться усиленный контроль для выявления и минимизации токсичности варфарина, фенитоина, теофиллина или сульфонилмочевины при совместном приеме азольных противогрибковых препаратов; другие препараты, такие как рифампин и циметидин, могут снижать терапевтический эффект противогрибкового препарата. Некоторые комбинации лекарств могут быть противопоказаны. Руководство OBRA предупреждает, что азольные противогрибковые препараты могут вызывать гепатотоксичность, головную боль и расстройство ЖКТ.
Безопасность и эффективность перорального кетоконазола у новорожденных, младенцев и детей младше 2 лет не установлены. Средства местного применения (например, шампунь, крем) использовались у педиатрических пациентов не по назначению, но не одобрены FDA для применения у педиатрических пациентов; безопасность и эффективность средств для местного применения в виде пены и геля с кетоконазолом у педиатрических пациентов младше 12 лет не установлены..
Ниацинамид
Пациенты, у которых известна повышенная чувствительность к ниацину или любому компоненту препарата, не должны получать этот препарат.
Хотя устойчивые концентрации ниацина в плазме крови у женщин обычно выше, чем у мужчин, всасывание, метаболизм и выведение ниацина у представителей обоих полов одинаковы. Сообщалось, что женщины в большей степени реагируют на липидоснижающее действие никотиновой кислоты (ниацина) по сравнению с мужчинами.
Общих различий в безопасности и эффективности между гериатрическими и более молодыми людьми, принимающими ниацин, не наблюдалось. Другие сообщения о клиническом опыте не выявили различий в реакции между пожилыми и молодыми пациентами, однако нельзя исключать более высокую чувствительность некоторых пожилых людей.
Ниацин противопоказан пациентам со значительными или необъяснимыми печеночными заболеваниями. Пациенты, употребляющие большое количество этанола (алкоголизм), имеющие факторы риска печеночных заболеваний или в прошлом имевшие заболевания желчного пузыря, желтуху или печеночную дисфункцию, могут принимать ниацин под тщательным клиническим наблюдением. Повышение печеночных функциональных тестов (ПФТ), по-видимому, зависит от дозы. Некоторые препараты никотиновой кислоты (ниацина) с пролонгированным высвобождением имеют более высокую частоту гепатотоксичности по сравнению с лекарственными формами с немедленным высвобождением. Препараты никотиновой кислоты с пролонгированным высвобождением (например, Niaspan, Slo-Niacin) не следует заменять эквивалентными дозами ниацина с немедленным высвобождением (кристаллического) (например, Niacor и другие). Следуйте рекомендованному производителем графику титрования начальной дозы препаратов с пролонгированным высвобождением, независимо от предыдущей терапии другими препаратами ниацина. Контролируйте ЛФТ у всех пациентов во время терапии с интервалом примерно в 6 месяцев или по клиническим показаниям. Если уровень трансаминаз (т.е. АЛТ или АСТ) повышается в 3 раза выше верхней границы нормы или появляются клинические симптомы печеночной дисфункции, прием ниацина следует прекратить.
Никотиновая кислота (ниацин) может стимулировать высвобождение гистамина, который, в свою очередь, может стимулировать выработку желудочной кислоты. Ниацин противопоказан пациентам с активной язвенной болезнью (ЯБ), поскольку он может усугубить симптомы ЯБ. С осторожностью используйте ниацин у пациентов с язвенной болезнью в прошлом или у тех, кто находится на поддерживающей терапии для предотвращения рецидива ЯБ.
Из-за своего сосудорасширяющего действия никотиновая кислота (ниацин) должна с осторожностью применяться у пациентов с некорригированной гипотензией (или предрасположенностью к ортостатической гипотензии), острым инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией, особенно при совместном приеме сосудорасширяющих препаратов, таких как нитраты, блокаторы кальциевых каналов или адренергические блокаторы (см. раздел "Лекарственное взаимодействие"). Поскольку сосудорасширяющая реакция на ниацин может быть более выраженной в начале лечения, не следует заниматься видами деятельности, требующими умственной активности (например, вождением автомобиля или управлением механизмами), пока не будет известна реакция на ниацин.
Ниацин, особенно в высоких дозах, может вызывать гиперурикемию. Ниацин следует с осторожностью назначать пациентам с подагрой (или предрасположенным к подагре). Таким людям следует рекомендовать не приобретать безрецептурные формы ниацина без указания врача.
Ниацин, особенно в высоких дозах, может вызвать гипофосфатемию. Хотя снижение уровня фосфора обычно носит преходящий характер, врачам следует периодически контролировать уровень фосфора в сыворотке крови у лиц, подверженных риску развития этого электролитного дисбаланса.
Сообщалось о редких случаях рабдомиолиза у пациентов, принимающих одновременно липидоизменяющие дозы никотиновой кислоты (ниацина) и статинов (см. раздел "Лекарственное взаимодействие"). Пациентов, получающих комбинированную терапию, следует тщательно наблюдать на предмет мышечной боли, нежности или слабости, особенно в первые месяцы лечения или в периоды повышения титра дозы любого из препаратов. Хотя периодическое определение CPK и калия может быть рассмотрено, нет доказательств того, что эти тесты предотвратят возникновение тяжелой миопатии. При возникновении рабдомиолиза следует прекратить терапию.
Ниацин, особенно в высоких дозах, может вызвать гипергликемию. Ниацин следует с осторожностью назначать пациентам с сахарным диабетом. Этим людям следует посоветовать не покупать безрецептурные формы ниацина без консультации врача. Также сообщалось, что ниацин вызывает ложноположительные результаты при проведении тестов на глюкозу в моче, содержащих раствор сульфата меди (например, реактив Бенедикта, Clinitest).
Терапия ниацином была безопасно использована у детей для лечения пищевого дефицита ниацина. Однако безопасность и эффективность никотиновой кислоты для лечения дислипидемии у новорожденных, грудных детей и детей в возрасте до 16 лет не установлены. Никотиновая кислота использовалась для лечения дислипидемии у педиатрических пациентов в отдельных случаях. У детей может быть повышенный риск побочных эффектов, вызванных ниацином, по сравнению со взрослым населением. По крайней мере, в одном педиатрическом исследовании был сделан вывод, что лечение ниацином должно проводиться только для лечения тяжелой гиперхолестеринемии под тщательным наблюдением специалиста по липидам. В целом, Национальная образовательная программа по холестерину (NCEP) не рекомендует лекарственную терапию для лечения детей с дислипидемией до достижения ими возраста 10 лет или старше.
Поскольку ниацин является одним из основных питательных веществ, можно ожидать, что его применение во время беременности в дозах, соответствующих рекомендуемой суточной норме (RDA), будет безопасным. При таких условиях ниацин относится к категории А для беременных. Однако при использовании в дозах, превышающих RDA, для лечения дислипидемии или при парентеральном применении для лечения пеллагры ниацин относится к категории C. Большинство производителей не рекомендуют использовать ниацин в дозах, превышающих RDA, во время беременности. Потенциальные преимущества терапии высокими дозами ниацина должны быть сопоставлены с рисками, поскольку токсикологические исследования не проводились.
По данным производителя ниацина (Niaspan), хотя исследования у кормящих матерей не проводились, ожидается выделение препарата в человеческое молоко. Производитель рекомендует прекратить кормление грудью или прием препарата в связи с серьезными побочными реакциями, которые могут возникнуть у кормящих младенцев от доз никотиновой кислоты, изменяющих липидный состав. Ниацин в форме ниацинамида выделяется в грудное молоко пропорционально потреблению матери. Добавки ниацина необходимы только тем кормящим женщинам, которые не получают достаточного питания. Рекомендуемая Национальной академией наук суточная норма (RDA) ниацина в период лактации составляет 20 мг. Нет данных о безопасности применения никотиновой кислоты в дозах, превышающих RDA, в период грудного вскармливания. Учитывайте преимущества грудного вскармливания, риск потенциального воздействия лекарств на младенца и риск нелеченного или неадекватно леченного состояния. Если у ребенка, кормящего грудью, наблюдается побочный эффект, связанный с приемом препарата матерью, медицинские работники должны сообщить об этом в FDA.
С осторожностью применяйте ниацин у пациентов с заболеваниями почек (почечная недостаточность или тяжелая почечная недостаточность), поскольку метаболиты ниацина выводятся через почки. По всей видимости, не требуется особых мер предосторожности при применении ниацина для обеспечения рекомендуемой суточной нормы питания (RDA). При назначении более высоких доз следует соблюдать осторожность.
Никотиновая кислота (ниацин) иногда вызывает незначительное снижение количества тромбоцитов или увеличение протромбинового времени и должна использоваться с осторожностью у пациентов с тромбоцитопенией, коагулопатией или получающих антикоагулянтную терапию. Пациентам, которым предстоит хирургическое вмешательство, следует контролировать показатели крови. Никотиновая кислота (ниацин) противопоказана пациентам с артериальным кровотечением.
Федеральный закон о согласовании омнибусного бюджета (OBRA) регулирует применение лекарств у пациентов (например, гериатрических взрослых), находящихся в учреждениях долгосрочного ухода (LTCF). Согласно OBRA, необходимо регулярно оценивать уровень глюкозы и функциональные тесты печени, поскольку ниацин нарушает контроль уровня глюкозы, может усугубить диабет и обострить активные заболевания желчного пузыря и подагру. Частым побочным эффектом ниацина является гиперемия.
Беременность
Кетоконазол
Не существует адекватных и хорошо контролируемых исследований применения кетоконазола во время беременности, чтобы оценить связанный с препаратом риск основных врожденных дефектов, выкидыша или неблагоприятных исходов для матери или плода. Используйте кетоконазол у беременных женщин только в том случае, если потенциальная польза оправдывает потенциальный риск для плода. Руководство рекомендует не начинать прием пероральных азольных противогрибковых препаратов, включая кетоконазол, во время беременности и прекратить прием этих препаратов у ВИЧ-положительных женщин, которые забеременели. Эмбриотоксические и тератогенные эффекты (синдактилия и олигодактилия) были продемонстрированы у животных, получавших пероральные дозы кетоконазола, в 10 раз превышающие максимальную рекомендуемую дозу для человека. Кроме того, у животных, получавших перорально кетоконазол в течение третьего триместра беременности в дозах, составляющих примерно одну четвертую максимальной дозы для человека, наблюдалась дистоция, основанная на сравнении площади поверхности тела. Кетоконазол не обнаруживается в плазме крови человека после хронического мытья головы шампунем.
Ниацинамид
Поскольку ниацин является одним из основных питательных веществ, можно ожидать, что его применение во время беременности в дозах, соответствующих рекомендуемой суточной норме (RDA), будет безопасным. При таких условиях ниацин относится к категории А для беременных. Однако при использовании в дозах, превышающих RDA, для лечения дислипидемии или при парентеральном применении для лечения пеллагры ниацин относится к категории C. Большинство производителей не рекомендуют использовать ниацин в дозах, превышающих RDA, во время беременности. Потенциальные преимущества терапии высокими дозами ниацина должны быть сопоставлены с рисками, поскольку токсикологические исследования не проводились.
Грудное вскармливание
Кетоконазол
Системный кетоконазол выделяется в грудное молоко. В отчете о случае, когда матери назначили 200 мг PO ежедневно в течение 10 дней, концентрация кетоконазола в молоке составила 0,22 мкг/мл (пик) через 3,25 часа после приема дозы и не обнаруживалась в течение 24 часов после приема дозы. Предполагая, что потребление молока составляет 150 мл/кг/день, суточная доза кетоконазола для младенца, находящегося исключительно на грудном вскармливании, была рассчитана как 0,01 мг/кг/день или 0,4% от скорректированной по весу дозы матери. Нет данных о воздействии кетоконазола на младенца, находящегося на грудном вскармливании, или о его влиянии на выработку молока. Производитель рекомендует матерям воздержаться от грудного вскармливания младенцев во время пероральной терапии; однако предыдущие рекомендации Американской академии педиатрии (AAP) считали кетоконазол совместимым с грудным вскармливанием. После местного применения концентрация кетоконазола в плазме крови низкая, поэтому концентрация в грудном молоке, вероятно, будет низкой. Посоветуйте кормящим женщинам не наносить кетоконазол непосредственно на сосок и ареолу, чтобы избежать прямого воздействия на младенца. Учитывайте пользу грудного вскармливания для развития и здоровья, а также клиническую потребность матери в местном кетоконазоле и любые потенциальные неблагоприятные эффекты кетоконазола или основного заболевания матери на вскармливаемого грудью младенца. Флуконазол может быть потенциальной альтернативой при грудном вскармливании
Ниацинамид
По данным производителя ниацина (Ниаспан), хотя исследования у кормящих матерей не проводились, ожидается выделение препарата в человеческое молоко. Производитель рекомендует прекратить кормление грудью или прием препарата в связи с серьезными побочными реакциями, которые могут возникнуть у кормящих младенцев от доз никотиновой кислоты, изменяющих липидный состав. Ниацин в форме ниацинамида выделяется в грудное молоко пропорционально потреблению матери. Добавки ниацина необходимы только тем кормящим женщинам, которые не получают достаточного питания. Рекомендуемая Национальной академией наук суточная норма (RDA) ниацина в период лактации составляет 20 мг. Нет данных о безопасности
