- SEO
Главная Информация
Бетаметазона дипропионат
Бетаметазона ацетат представляет собой синтетический глюкокортикоид, используемый в качестве противовоспалительного или иммунодепрессивного средства. Препарат обладает небольшой минералокортикоидной активностью и должен использоваться с минералокортикоидами для лечения надпочечниковой недостаточности. Производные препарата для местного применения, в том числе бетаметазона дипропионат и бетаметазона валерат, также доступны и используются для лечения воспалений, вызванных чувствительными к кортикостероидам дерматозами кожи и/или волосистой части головы. Препараты бетаметазона для местного применения считаются среднеэффективными (бетаметазона валерат) или от высокой до очень высокой (бетаметазона дипропионат). Бетаметазон был впервые одобрен FDA в 1961 году.
ниацинамид
Ниацин (никотиновая кислота или 3-пиридинкарбоновая кислота) представляет собой витамин группы В. Хорошими диетическими источниками ниацина являются животные белки, бобовые, зеленые овощи, печень, грибы, арахис, цельная пшеница и нешлифованный рис. Ниацин также присутствует в зернах злаков, но в значительной степени связан с растительными белками и поэтому плохо всасывается после приема внутрь. Ниацин является одним из веществ, используемых для обогащения рафинированной муки, и наше диетическое потребление предварительно сформированного ниацина происходит в основном из обогащенного зерна. Однако потребность организма в ниацине также удовлетворяется за счет биосинтеза ниацина из аминокислоты триптофана. Например, молоко и яйца не содержат ниацина, но содержат большое количество триптофана, из которого получают ниацин. Каждые 60 мг избыточного триптофана (после синтеза белка) превращаются примерно в 1 мг никотиновой кислоты.Синтез витамина из триптофана в белках покрывает примерно половину потребности человека в ниацине. Дефицит железа или неадекватный статус пиридоксина или рибофлавина снизит превращение триптофана в ниацин и может способствовать дефициту из-за взаимозависимости коферментов в пути производства ниацина. Поздним и серьезным проявлением дефицита ниацина является пеллагра, комплекс клинических симптомов, в основном поражающий желудочно-кишечный тракт, кожу и ЦНС, вызывающий симптомы диареи, дерматита и слабоумия соответственно. Пеллагра может быть вызвана диетой с дефицитом ниацина и белка, терапией изониазидом или некоторыми заболеваниями, которые приводят к плохой утилизации триптофана. Пеллагра была единственным авитаминозом, когда-либо достигшим масштабов эпидемии в США; пеллагра сегодня встречается редко в промышленно развитых странах из-за обогащения очищенной муки.
Существует несколько синонимов ниацина и ниацинамида. Синтетический ниацин можно было получить путем окисления никотина, и термин «никотиновая кислота» появился. Ученые также придумали термины «никотинамид» и «ниацинамид» для амидной формы никотиновой кислоты. Термин «ниацин» широко используется с 1940-х годов для маркировки пищевых продуктов и во избежание ассоциации витаминов с никотиновым алкалоидом из табака. Таким образом, название «ниацин» использовалось для обозначения обеих химических форм, которые эквивалентны витаминам по весу. И никотиновая кислота, и никотинамид синтезируются для включения в пищевые добавки.Однако, поскольку никотиновая кислота и никотинамид обладают разными фармакологическими свойствами помимо их использования в качестве витаминов, важно различать эти две формы в фармацевтических продуктах.
В клинической медицине никотиновая кислота используется как антилипемическое средство, но никотинамид (ниацинамид) для этой цели не эффективен. Никотиновая кислота была первым гиполипидемическим средством, снижающим частоту вторичного инфаркта миокарда (ИМ) и снижающим общую смертность у пациентов с ИМ. Тем не менее, не было установлено дополнительных преимуществ совместного применения никотиновой кислоты с пролонгированным высвобождением с ловастатином или симвастатином в отношении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности сверх того, что было продемонстрировано при монотерапии ниацином с пролонгированным высвобождением, симвастатином или ловастатином. Кроме того, исследование AIM-HIGH продемонстрировало, что одновременное применение никотиновой кислоты с пролонгированным высвобождением (1500–2000 мг/сут перорально) и симвастатина не приводит к большему снижению частоты сердечно-сосудистых событий, чем монотерапия симвастатином.1 Эти результаты согласуется с результатами более крупного исследования HPS2-THRIVE, в котором добавление ниацина с пролонгированным высвобождением к эффективной терапии на основе статинов не привело к большему снижению частоты сердечно-сосудистых событий. Кроме того, имел место повышенный риск серьезных нежелательных явлений, включая повышенную частоту нарушений контроля над диабетом и диагнозов диабета, а также серьезных гастроинтестинальных нарушений.
Механизм действия
Бетаметазона дипропионат
Кортикостероиды обладают противовоспалительными, противозудными и сосудосуживающими свойствами. На клеточном уровне кортикостероиды вызывают образование пептидов, называемых липокортинами. Липокортины антагонизируют фосфолипазу А2, фермент, который вызывает разрушение лизосомальных мембран лейкоцитов для высвобождения арахидоновой кислоты. Это действие уменьшает последующее образование и высвобождение эндогенных медиаторов воспаления, включая простагландины, кинины, гистамин, липосомальные ферменты и систему комплемента.
Ранние противовоспалительные эффекты топических кортикостероидов включают ингибирование движения и активности макрофагов и лейкоцитов в воспаленном участке за счет обратного расширения и проницаемости сосудов. Более поздние воспалительные процессы, такие как образование капилляров, отложение коллагена, формирование келоидов (рубцов), также подавляются кортикостероидами. Клинически эти действия соответствуют уменьшению отека, эритемы, зуда, образования бляшек и шелушения пораженной кожи.
Ниацинамид
Диетические потребности в ниацине могут быть удовлетворены путем приема никотиновой кислоты или никотинамида; как витамины, оба имеют идентичные биохимические функции. Однако как фармакологические средства они заметно различаются. Никотиновая кислота не превращается в никотинамид непосредственно в организме; никотинамид образуется только в результате метаболизма коферментов. Никотиновая кислота включается в кофермент, известный как никотинамид аденин динуклеотид (NAD) в эритроцитах и других тканях. Второй кофермент, никотинамид аденин динуклеотид фосфат (NADP), синтезируется из NAD. Эти два кофермента участвуют по меньшей мере в 200 различных окислительно-восстановительных реакциях в клеточном метаболизме. Никотинамид высвобождается из NAD путем гидролиза в печени и кишечнике и транспортируется в другие ткани; эти ткани используют никотинамид для производства большего количества NAD по мере необходимости. Вместе с рибофлавином и другими микроэлементами коферменты NAD и NADP работают над преобразованием жиров и белков в глюкозу и помогают в окислении глюкозы.
Помимо роли витамина, ниацин (никотиновая кислота) обладает другими фармакологическими свойствами, зависящими от дозы. Никотиновая кислота, когда используется в терапевтических целях, действует на периферическое кровообращение, вызывая расширение кожных кровеносных сосудов и увеличивая кровоток, в основном в области лица, шеи и груди. Это действие вызывает характерный "ниациновый прилив". Вызванная никотиновой кислотой вазодилатация может быть связана с высвобождением гистамина и/или простациклина. Выделение гистамина может усиливать моторику желудка и секрецию кислоты. Гиперемия может сопровождаться зудом, головной болью или болью. Эффект гиперемии никотиновой кислоты, по-видимому, связан с 3-карбоксильным радикалом на ее пиридиновом кольце. Никотинамид (ниацинамид), в отличие от никотиновой кислоты, не содержит карбоксильного радикала в 3-позиции пиридинового кольца и не вызывает гиперемии.
Никотиновая кислота может использоваться в качестве антилипемического средства, но никотинамид не проявляет гиполипидемической активности. Ниацин снижает уровень общего холестерина в сыворотке крови, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов, а также повышает уровень холестерина ЛПВП. Механизм антилипемического действия никотиновой кислоты неизвестен, но он не связан с ее биохимической ролью как витамина. Одним из основных эффектов никотиновой кислоты является снижение печеночного синтеза VLDL. Было предложено несколько механизмов, включая ингибирование высвобождения свободных жирных кислот из жировой ткани, повышение активности липопротеинлипазы, снижение синтеза триглицеридов, снижение транспорта VLDL-триглицеридов и ингибирование липолиза. Последний механизм может быть обусловлен ингибирующим действием ниацина на липолитические гормоны. Никотиновая кислота, возможно, снижает уровень ЛПНП вторично из-за снижения выработки ЛПНП или усиления печеночного клиренса предшественников ЛПНП. Никотиновая кислота повышает общий уровень ЛПВП по неизвестному механизму, но связана с повышением сывороточных уровней апо A-I и липопротеина A-I, а также снижением сывороточных уровней апо-B. Никотиновая кислота эффективно повышает уровень ЛПВП даже у пациентов, у которых единственным липидным отклонением является низкий уровень ЛПВП. Ниацин не влияет на фекальную экскрецию жиров, стеринов или желчных кислот. Данные клинических исследований свидетельствуют о том, что у женщин гиполипидемический ответ на терапию ниацином в эквивалентных дозах выражен сильнее, чем у мужчин.
Фармакокинетика
Бетаметазона дипропионат
Бетаметазон назначается перорально; бетаметазона дипропионат и бетаметазона валерат назначаются местно на кожу. Бетаметазона фосфат натрия может вводиться внутривенно, внутрисуставно, внутрисиновиально, внутрикожно или в мягкие ткани. Суспензия кортикостероидов, содержащая бетаметазона натрия фосфат и бетаметазона ацетат, может вводиться путем инъекции внутривенно или местно путем интрасиновиальной, внутриартериальной, внутрисуставной, внутритканевой или мягкотканой инъекции. Бетаметазон, который всасывается системно, быстро распределяется в почках, кишечнике, коже, печени и мышцах. Бетаметазон слабо связывается с белками плазмы, и активна только несвязанная часть циркулирующей дозы. Кортикостероиды попадают в грудное молоко и проникают через плаценту. Системный бетаметазон метаболизируется под действием CYP3A4 до неактивных метаболитов. Эти неактивные метаболиты, а также небольшая часть неизмененного препарата выводятся с мочой. Биологический период полураспада бетаметазона составляет от 35 до 54 часов.
Ниацинамид
Никотиновая кислота может вводиться перорально или парентерально. Никотинамид назначается перорально. Ниацин широко распространен в организме и концентрируется в печени, селезенке и жировой ткани. Ниацин подвергается быстрому и обширному метаболизму первого прохождения, который зависит от дозы и в дозах, используемых для лечения дислипидемии, является насыщающим. Ниацин конъюгируется с глицином с образованием никотинуровой кислоты (НУК), которая затем выводится с мочой. В небольших количествах может происходить некоторый обратимый метаболизм NUA обратно в ниацин. Другой путь приводит к образованию NAD. Никотинамид, скорее всего, выделяется после образования NAD. Никотинамид не обладает гиполипидемической активностью и далее метаболизируется в печени с образованием N-метилникотинамида (МНА) и никотинамид-N-оксида (NNO). МНА метаболизируется до двух других N-метилированных соединений, известных как 2PY и 4PY, которые выводятся с мочой. В организме человека образование 2PY преобладает над 4PY. Приблизительно 12% никотиновой кислоты выводится с мочой в неизмененном виде при нормальных дозах. Большее количество ниацина выводится почками в неизмененном виде, когда дозировка превышает 1000 мг/день и метаболические пути становятся насыщенными.
Противопоказания/Предупреждения
Бетаметазона дипропионат
Длительное применение фармакологических доз системных кортикостероидов или топических препаратов (приводящее к системной абсорбции) может привести к подавлению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГА) и/или проявлениям синдрома Кушинга у некоторых пациентов. Острая надпочечниковая недостаточность и даже смерть могут наступить после резкого прекращения длительной системной терапии. Кроме того, синдром отмены, не связанный с адренокортикальной недостаточностью, может возникнуть после внезапного прекращения кортикостероидной терапии. Считается, что эти эффекты обусловлены резким изменением концентрации глюкокортикоидов, а не низким уровнем кортикостероидов. Отмена длительной системной кортикостероидной терапии должна быть постепенной. Подавление ВГА может продолжаться до 12 месяцев после прекращения системной терапии. Восстановление функции оси HPA обычно происходит быстро и полностью после прекращения приема местного кортикостероида. Пациентам с подавленной ВГА может потребоваться дополнительное лечение кортикостероидами в периоды физиологического стресса, например, во время хирургических операций, острой кровопотери или сепсиса, даже после отмены кортикостероидов. Естественно возникающие кортикостероиды (т.е. кортизон и гидрокортизон), а не бетаметазон, являются препаратами выбора для дополнительной кортикостероидной терапии во время физиологического стресса. Условия, которые повышают системную абсорбцию топических кортикостероидов, включают использование на больших поверхностях, длительное использование, использование в местах, где эпидермальный барьер нарушен (например, при ссадинах кожи), и использование окклюзионной повязки. Окклюзионные повязки не следует использовать с усиленными препаратами местного бетаметазона (например, с препаратами Diprolene), так как они могут значительно усилить абсорбцию и риск системных побочных эффектов, таких как подавление оси HPA. Подгузники или пластиковые штаны могут считаться окклюзионными повязками; поэтому топический бетаметазон не следует использовать для лечения пеленочного дерматита. Пациенты, получающие большие дозы бетаметазона, наносимые на большую площадь поверхности, должны периодически обследоваться на предмет наличия признаков подавления оси HPA и/или проявлений синдрома Кушинга. Если отмечаются такие эффекты, следует попытаться отменить препарат, уменьшить частоту применения или заменить его менее сильным кортикостероидом.
Эффективность и безопасность кортикостероидов в педиатрической популяции основаны на хорошо установленном течении действия кортикостероидов, которое сходно у детей и взрослых. Хроническая терапия кортикостероидами (например, бетаметазоном) у детей может нарушить рост и развитие, а скорость роста может быть чувствительным показателем системного воздействия. Следует использовать наименьшую дозу, вызывающую желаемый клинический ответ. Эффекты не ограничиваются системной терапией; новорожденные, младенцы и дети могут поглощать пропорционально большее количество топических кортикостероидов, чем взрослые, из-за большей площади поверхности кожи по отношению к массе тела, и поэтому более подвержены развитию системной токсичности, особенно при использовании очень высокопотентных препаратов. У детей, получающих топические кортикостероиды, сообщалось о подавлении гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (HPA) оси, синдроме Кушинга, подавлении роста и повышении внутричерепного давления. Некоторые топические препараты бетаметазона чаще вызывают системные эффекты у детей; использование усиленных препаратов топического бетаметазона (например, препарата Дипролен) у педиатрических пациентов младше 12 лет не рекомендуется. В открытом исследовании 19 из 60 (32%) и 15 из 53 (28%) ценных педиатрических пациентов (<= 12 лет), применявших крем Дипролен АФ или мазь Дипрозон, соответственно, продемонстрировали подавление оси HPA. Доля пациентов с подавлением надпочечников в этом исследовании была тем больше, чем моложе была возрастная группа. Окклюзионные повязки могут увеличить системную экспозицию у детей и младенцев; родителям или лицам, ухаживающим за педиатрическими пациентами, следует посоветовать не использовать плотно прилегающие подгузники или пластиковые штаны на ребенке, которому проводится местное лечение в области подгузника, так как эта одежда может представлять собой окклюзионную повязку.7
Пациенты, получающие высокие дозы (например, эквивалентные 1 мг/кг или более преднизона в день) или системную кортикостероидную терапию в течение любого периода времени, особенно в сочетании с кортикостероид-спасающими препаратами (например, тролеандомицином), подвержены риску развития иммуносупрессии; однако пациенты, получающие умеренные дозы системных кортикостероидов в течение короткого периода или низкие дозы в течение длительного периода времени, также могут быть подвержены риску. Местные кортикостероиды вызывают локальную иммуносупрессию как часть своего фармакологического эффекта; однако возможны и системные реакции. Когда бетаметазон назначается в комбинации с другими иммуносупрессивными средствами, существует риск чрезмерной иммуносупрессии.
Системная кортикостероидная терапия может маскировать симптомы инфекции и не должна использоваться в случаях вирусной инфекции, грибковой инфекции или бактериальной инфекции, которые не контролируются адекватно антиинфекционными средствами. Хотя производители заявляют, что системный бетаметазон не рекомендуется применять у пациентов с системными грибковыми инфекциями, большинство клиницистов считают, что системные кортикостероиды можно назначать таким пациентам, если одновременно проводится соответствующая антиинфекционная терапия. Системные кортикостероиды могут реактивировать туберкулез и не должны применяться у пациентов с активным туберкулезом в анамнезе, за исключением случаев одновременного проведения химиопрофилактики. Пациентам, получающим иммуносупрессивные дозы системных кортикостероидов, следует рекомендовать избегать контакта с вирусными инфекциями (например, корь или ветряная оспа), поскольку эти заболевания могут быть более серьезными или даже смертельными у пациентов с иммуносупрессией. Педиатрические пациенты, зависящие от системных кортикостероидов, должны пройти тестирование на антитела к вирусу Varicella-zoster. Кроме того, кортикостероиды следует применять с осторожностью у пациентов с известной или предполагаемой инвазией Strongyloides (нитевидные черви); пациенты, которые находятся в состоянии иммуносупрессии в результате терапии кортикостероидами, могут приобрести гиперинфекцию Strongyloides и диссеминацию с широкой миграцией личинок, что может сопровождаться тяжелым энтероколитом и потенциально смертельной грамотрицательной септицемией. Применение топических кортикостероидов на очаги инфекции, включая туберкулез кожи, дерматологическую грибковую инфекцию, кожную или системную вирусную инфекцию (например, герпес, корь, ветряная оспа), следует начинать или продолжать только при условии проведения соответствующего антиинфекционного лечения. Если инфекция не реагирует на антимикробную терапию, одновременное применение топического кортикостероида должно быть прекращено до тех пор, пока инфекция не будет взята под контроль. Топические кортикостероиды не следует использовать для лечения акне вульгарис, акне розацеа или периорального дерматита, поскольку они могут усугубить эти состояния. Местные кортикостероиды могут замедлить заживление неинфицированных ран, например, язв венозного стаза. С осторожностью используйте препараты бетаметазона у пациентов с выраженным нарушением кровообращения или заболеваниями периферических сосудов; у таких пациентов после применения топических кортикостероидов отмечались случаи изъязвления кожи.
Воздействие физиологического стресса, например, хирургическое вмешательство, может вызвать невосприимчивость адренокортикальной системы и гипофиза у пациентов, получающих хроническую системную кортикостероидную терапию. Если требуется хирургическое вмешательство, пациенты должны сообщить своему врачу, что в течение последних 12 месяцев они получали системную терапию бетаметазоном, и указать заболевание, по поводу которого проводилось лечение. Идентификационные карточки с указанием состояния заболевания, типа и дозы кортикостероида, а также врача следует всегда носить с собой. У пациентов, находящихся на кортикостероидной терапии и подвергшихся любому необычному стрессу, гидрокортизон или кортизон является препаратом выбора в качестве дополнительного средства во время и после события.
Системная кортикостероидная терапия была связана с разрывом свободной стенки левого желудочка у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда. Применение бетаметазона у таких пациентов должно быть крайне осторожным.
Системные кортикостероиды могут вызывать отеки и увеличение веса. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью или гипертонией может произойти обострение их состояния. Системный бетаметазон следует применять с осторожностью у этих пациентов.
Риски и преимущества системной кортикостероидной терапии должны рассматриваться для каждого отдельного пациента. Длительная системная кортикостероидная терапия может привести к остеопорозу, компрессионным переломам позвонков, асептическому некрозу головок бедренных и плечевых костей и патологическим переломам длинных костей, вторичным по отношению к катаболизму белка. С осторожностью применяйте системный бетаметазон у пожилых, ослабленных или постменопаузальных пациентов, поскольку они особенно восприимчивы к этим побочным эффектам. Диета с высоким содержанием белка может облегчить или предотвратить неблагоприятные эффекты, связанные с катаболизмом белка.
Системно всасывающиеся кортикостероиды могут снижать толерантность к глюкозе, вызывать гипергликемию, усугублять или ускорять развитие сахарного диабета. Особенно это может произойти у пациентов, предрасположенных к сахарному диабету. При необходимости системной терапии бетаметазоном у пациентов с сахарным диабетом может потребоваться изменение дозировки инсулина, пероральных противодиабетических препаратов и/или диеты. Местные кортикостероиды следует применять с осторожностью у пациентов с сахарным диабетом; из-за возможности замедления заживления кожных язв или наличия микрососудистых осложнений кожи и окружающих тканей.
Поскольку у пациентов, получающих кортикостероиды, может происходить задержка натрия с последующим отеком и потерей калия, эти средства следует применять с осторожностью у пациентов с почечными заболеваниями или почечной недостаточностью. Системные кортикостероиды следует применять с особой осторожностью у пациентов с психозами, эмоциональной нестабильностью и судорожными расстройствами, поскольку кортикостероиды могут усугубить эти состояния. У пациентов с печеночной недостаточностью, например, циррозом, реакция на системные кортикостероиды может быть преувеличенной. Метаболический клиренс кортикостероидов снижается при гипотиреозе и повышается при гипертиреозе; изменения в состоянии щитовидной железы пациента могут потребовать корректировки дозировки.
При применении высоких доз системных кортикостероидов наблюдалась острая миопатия, чаще всего возникающая у пациентов с нарушениями нервно-мышечной передачи (например, миастения гравис) или у пациентов, получающих сопутствующую терапию препаратами, блокирующими нервно-мышечную систему. Эта острая миопатия носит генерализованный характер, может вовлекать глазные и дыхательные мышцы и приводить к квадрипарезу. Может наблюдаться повышение уровня креатининкиназы. Клиническое улучшение или восстановление после прекращения приема кортикостероидов может занять от нескольких недель до нескольких лет.
Системные кортикостероиды редко могут повышать свертываемость крови, вызывая внутрисосудистый тромбоз, тромбофлебит и тромбоэмболию. Поэтому системный бетаметазон следует применять с осторожностью у пациентов с предсуществующими тромбоэмболическими заболеваниями. Внутримышечные кортикостероидные препараты, такие как бетаметазона ацетат-бетаметазона натрия фосфат инъекции (например, Celestone Soluspan), противопоказаны для лечения иммунной тромбоцитопенической пурпуры (ИТП).
Лечение системными или местными кортикостероидами, включая бетаметазон, может повысить риск развития задней субкапсулярной катаракты и обострения глаукомы; поэтому рекомендуется соблюдать осторожность при рассмотрении вопроса о применении этих препаратов у пациентов с глаукомой, катарактой или другими проблемами со зрением. Также повышается склонность к вторичной глазной инфекции, вызванной грибковыми или вирусными инфекциями. Пациенты, хронически получающие кортикостероиды, должны периодически обследоваться на предмет образования катаракты, внутриглазного давления, глаукомы или любых других нарушений зрения. Рассмотрите возможность направления пациентов, у которых появились глазные симптомы или которые используют кортикостероидсодержащие препараты более 6 недель, к офтальмологу для оценки. Избегайте глазного воздействия бетаметазона во время применения препарата; препараты бетаметазона местного действия обычно не рекомендуется использовать на лице, в паху или подмышечных впадинах. Предшествующая глаукома может обостриться, если бетаметазон наносится на периорбитальную область. Нарушение зрения, глазная гипертензия и обострение катаракты были зарегистрированы при глазном воздействии других высокоэффективных местных кортикостероидов. Для предотвращения случайного попадания в глаза мойте руки после каждого применения.
К системному применению бетаметазона во время беременности следует подходить с осторожностью и использовать его только тогда, когда ожидаемая польза перевешивает потенциальный риск для плода. При применении системных кортикостероидов во время беременности сообщалось о таких осложнениях, как расщелина неба, мертворождение и преждевременный аборт. Если во время беременности необходимо хроническое применение системного бетаметазона, потенциальные риски следует обсудить с пациенткой. Младенцы, родившиеся у женщин, получавших большие дозы системных кортикостероидов во время беременности, должны находиться под наблюдением на предмет признаков надпочечниковой недостаточности, и при необходимости должна быть начата соответствующая терапия.6Бетаметазон суспензия для инъекций использовалась не по назначению на поздних стадиях беременности, чтобы вызвать созревание легких плода у пациенток с риском преждевременных родов, но ее применение обычно ограничивается отдельными случаями. Топическое применение бетаметазона во время беременности также должно рассматриваться с осторожностью. Местные кортикостероиды, включая бетаметазон, не следует применять в больших количествах, на больших участках или в течение длительных периодов времени у беременных женщин. В рекомендациях рекомендуются средства со слабым или умеренным действием, а не сильнодействующие кортикостероиды, которые следует применять в течение короткого времени. Сообщалось об ограничении роста плода и значительно повышенном риске низкой массы тела при рождении при использовании сильнодействующих или очень сильнодействующих местных кортикостероидов в течение третьего триместра, особенно при использовании более 300 граммов. Кортикостероиды обычно тератогенны у лабораторных животных при системном введении в относительно низких дозах. Более мощные кортикостероиды оказались тератогенными после дермального применения у лабораторных животных.
Следует соблюдать осторожность при назначении системных кортикостероидов во время грудного вскармливания. Системно применяемые кортикостероиды попадают в человеческое молоко в небольших количествах, и хотя они не оказывают вредного воздействия на организм большинства младенцев, могут подавлять рост, нарушать выработку эндогенных кортикостероидов или вызывать другие неприятные последствия.6 Однако эксперты и группа экспертов считают пероральные кортикостероиды приемлемыми для применения во время грудного вскармливания.Альтернативные системные препараты, такие как преднизон и преднизолон, также обычно считаются совместимыми с грудным вскармливанием.2021 Неизвестно, может ли местное применение бетаметазона привести к достаточной системной абсорбции для обнаружения его количества в грудном молоке. Однако большинство дерматологов подчеркивают, что местные кортикостероиды можно безопасно использовать во время лактации и грудного вскармливания. При местном применении необходимо следить за тем, чтобы младенец не вступал в прямой контакт с областью применения, например, с грудью. Сообщалось о повышении артериального давления у младенца, мать которого нанесла высокодействующую топическую кортикостероидную мазь непосредственно на соски. Кормящим матерям, нуждающимся в длительной терапии кортикостероидами местного действия, следует рассмотреть возможность применения менее сильнодействующих средств местного действия, таких как гидрокортизон или триамцинолон. Учитывайте преимущества грудного вскармливания, риск потенциального воздействия лекарств на младенца и риск возникновения нелеченного или неадекватно леченного состояния. Если у ребенка, кормящего грудью, наблюдаются побочные эффекты, связанные с приемом препарата матерью, медицинские работники должны сообщить об этом в FDA.
Кортикостероидная терапия (например, бетаметазон) обычно не является противопоказанием к вакцинации живыми вирусными вакцинами, если она краткосрочная (< 2 недель), низкая или умеренная доза, длительное чередование препаратов короткого действия, поддерживающие физиологические дозы (заместительная терапия), или применение местно (на кожу или в глаза), аэрозолем, или внутрисуставная, бурсальная или сухожильная инъекция. Иммуносупрессивный эффект стероидного лечения различен, но многие клиницисты считают дозу, эквивалентную 2 мг/кг/день или 20 мг/день преднизона, достаточно иммуносупрессивной, чтобы вызвать опасения по поводу безопасности иммунизации живыми вирусными вакцинами. В целом, пациентам с тяжелой иммуносупрессией, вызванной большими дозами кортикостероидов, не следует проводить вакцинацию живыми вирусными вакцинами. Когда рассматривается возможность проведения химиотерапии рака или иммуносупрессивной терапии (например, для пациентов с болезнью Ходжкина или трансплантацией органов), вакцинация должна предшествовать началу химиотерапии или иммунотерапии на >= 2 недели. Пациенты, вакцинированные во время прохождения иммуносупрессивной терапии или в течение 2 недель до начала терапии, должны считаться неиммунизированными и должны быть ревакцинированы не менее чем через 3 месяца после прекращения терапии. Пациентам, получавшим системные кортикостероиды в высоких дозах в течение >= 2 недель, рекомендуется подождать не менее 3 месяцев после прекращения терапии перед введением живой вирусной вакцины.
Некоторые коммерчески доступные препараты бетаметазона могут содержать сульфиты. Сульфиты могут вызывать аллергические реакции у некоторых людей. Их следует использовать с осторожностью у пациентов с известной гиперчувствительностью к сульфитам. Пациенты с астмой чаще испытывают такую реакцию чувствительности, чем пациенты, не страдающие астмой.
Не вводите препараты бетаметазона ацетата (например, Celestone Soluspan) внутривенно. Эпидуральное введение кортикостероидов должно применяться с большой осторожностью. Редкие, но серьезные побочные реакции, включая корковую слепоту, инсульт, инфаркт спинного мозга, паралич, судороги, повреждение нервов, отек мозга и смерть, были связаны с эпидуральным введением инъекционных кортикостероидов. Об этих событиях сообщалось как при использовании флюороскопии, так и без нее. Многие случаи были связаны по времени с инъекцией кортикостероида; реакции возникали в течение от нескольких минут до 48 часов после инъекции. Некоторые случаи неврологических явлений были подтверждены с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ). Многие пациенты не оправились от зарегистрированных побочных эффектов. Перед началом лечения обсудите с пациентом преимущества и риски эпидуральных инъекций кортикостероидов. Если принято решение о проведении эпидурального введения кортикостероидов, посоветуйте пациентам обратиться за неотложной медицинской помощью, если после инъекции у них возникнут такие симптомы, как изменение зрения, покалывание в руках или ногах, головокружение, сильная головная боль, судороги, внезапная слабость или онемение лица, руки или ноги.
Хотя истинная гиперчувствительность к кортикостероидам встречается редко, бетаметазон противопоказан пациентам с предшествующей реакцией гиперчувствительности на бетаметазон или другие кортикостероиды. Рекомендуется, чтобы пациенты, у которых наблюдалась реакция гиперчувствительности на любой кортикостероид, прошли кожное тестирование, которое, хотя и не является убедительным предиктором, может помочь определить наличие гиперчувствительности к другому кортикостероиду. Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением во время и после введения любого кортикостероида.
Участники международного исследования Corticosteroid Randomization After Significant Head injury (CRASH) отметили увеличение ранней смертности (в 2 недели) и поздней смертности (в 6 месяцев) у пациентов с травмой головы, получавших высокодозный метилпреднизолон, у которых не было других явных показаний к лечению кортикостероидами. Исследование не включало данные о причинах смерти, но отметило ассоциацию между лечением стероидами и более высокими показателями смертности без определения причинно-следственной связи. Авторы предлагают не использовать кортикостероиды для лечения пациентов с травмой головы в плановом порядке.
Кортикостероиды могут вызвать атрофию кожи при местном применении. У пожилых пациентов может быть больше шансов на предсуществующую атрофию кожи в результате старения; поэтому пурпура и разрывы кожи, которые могут приподнимать кожу и подкожную клетчатку от глубокой фасции, могут возникать с большей вероятностью при использовании местных кортикостероидов у таких пациентов.
Побочные реакции/побочные эффекты
Бетаметазона дипропионат
ПРИМЕЧАНИЕ: Длительное системное применение физиологических заместительных доз кортикостероидов (например, бетаметазона) обычно не вызывает побочных эффектов. Тяжесть побочных эффектов, связанных с длительным применением фармакологических доз кортикостероидов, увеличивается с продолжительностью и частотой терапии. Кратковременное применение больших доз с соответствующим уменьшением дозы перед прекращением терапии обычно не вызывает побочных эффектов, но длительное применение может привести к атрофии адренокортикальной системы и генерализованному истощению белка.
